發布日(ri)期：2021-10-26
國華人壽保險股份(fen)有限公司 付永進
一、前言
健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)(xian)意味(wei)著保障“健(jian)(jian)康(kang)(kang)”的“保險(xian)(xian)”。保險(xian)(xian)公司過往的眼光總是(shi)落在這“險(xian)(xian)”字上，設計(ji)成什(shen)么險(xian)(xian)種？風險(xian)(xian)多大？保費高(gao)不(bu)高(gao)？銷售渠道(dao)是(shi)什(shen)么？賠付好不(bu)好？雖然健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)(xian)市場的發展還存在不(bu)少(shao)風險(xian)(xian)，但隨著“健(jian)(jian)康(kang)(kang)中國”項目的不(bu)斷推進，未來健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)(xian)的發展不(bu)但得避(bi)“險(xian)(xian)”，更需(xu)落在“健(jian)(jian)康(kang)(kang)”二字上。
二、商業健康險的經營現狀
（一）商業健康險的發展
1.發展速度快
健康險(xian)的(de)(de)發(fa)展離不開社(she)會發(fa)展的(de)(de)大(da)環(huan)境，我國(guo)醫(yi)療保(bao)障體(ti)系由托底層(ceng)、基(ji)(ji)本醫(yi)保(bao)層(ceng)、補(bu)充保(bao)險(xian)層(ceng)等多(duo)層(ceng)次構成，其(qi)中基(ji)(ji)本醫(yi)療保(bao)險(xian)的(de)(de)保(bao)障能力有限。在(zai)我國(guo)醫(yi)保(bao)基(ji)(ji)金的(de)(de)支出(chu)增(zeng)速(su)大(da)于(yu)收(shou)入增(zeng)速(su)的(de)(de)大(da)環(huan)境下，健康險(xian)業務已成為基(ji)(ji)本醫(yi)療保(bao)險(xian)的(de)(de)重要補(bu)充。
我國的(de)(de)健(jian)(jian)康(kang)險(xian)有近(jin)40年(nian)(nian)的(de)(de)發展歷史，雖然(ran)較其他國家(jia)而言，我國健(jian)(jian)康(kang)險(xian)市場起步晚，初始規模較小，但是(shi)近(jin)年(nian)(nian)來(lai)發展迅猛，從2011年(nian)(nian)至今的(de)(de)健(jian)(jian)康(kang)險(xian)原保費收入變化看(kan)，保費收入一直呈(cheng)現(xian)快速上升態(tai)勢，根據銀保監會公布的(de)(de)數據，2011年(nian)(nian)健(jian)(jian)康(kang)險(xian)原保費收入692億元，2020年(nian)(nian)已增(zeng)長至8,173億元，增(zeng)長了(le)10.8倍，年(nian)(nian)增(zeng)長率達(da)到(dao)31.6%。健(jian)(jian)康(kang)險(xian)業務已經成(cheng)了(le)保險(xian)公司新的(de)(de)保費增(zeng)長點（見下圖）。
數據來源：中國銀保監(jian)會官網。
圖1 2011—2020年中國健康險原保費收入及增長率
2.保費占比仍較低，發展空間大
健康險(xian)原保(bao)(bao)費收入(ru)(ru)占保(bao)(bao)險(xian)行業總保(bao)(bao)費收入(ru)(ru)的比(bi)例仍較低，2020年為18.1%。重疾類(lei)(lei)產品占比(bi)雖高(gao)，但真正能解決民(min)生醫療問題(ti)，幫助(zhu)醫保(bao)(bao)社(she)保(bao)(bao)緩(huan)解壓力的長(chang)期醫療保(bao)(bao)障類(lei)(lei)產品卻面臨(lin)供(gong)給不足(zu)、風險(xian)識別手段缺乏、盈利難等挑戰（見下圖(tu)）。
數(shu)據來源(yuan)：中國銀保監會官網。
圖2 2011—2020年中國健康險原保費收入占保險行業總保費收入的比例
3.疫情帶來新增長點
2020年1月新冠疫情(qing)暴發，老百姓對于疫情(qing)的(de)焦慮意識促使全(quan)社會對健康險(xian)(xian)的(de)投保(bao)意識提升(sheng)。2020年健康險(xian)(xian)保(bao)費收入同比增幅明顯高(gao)于壽險(xian)(xian)，尤其在我國(guo)疫情(qing)最為嚴重的(de)2月，壽險(xian)(xian)負(fu)向(xiang)增長，而健康險(xian)(xian)卻逆勢上升(sheng)（見下圖）。
數據來源：中國銀保監會、國家(jia)統計局(ju)。
圖3 2019年與2020年同比我國健康險與壽險原保費增長情況
4.“健康中國”2030
隨著《“健(jian)康(kang)中(zhong)國”2030規(gui)劃綱(gang)要(yao)》的(de)(de)出(chu)臺，全民(min)健(jian)康(kang)作(zuo)(zuo)為一項(xiang)重(zhong)要(yao)的(de)(de)國家(jia)戰略，已融入(ru)到(dao)各項(xiang)政策中(zhong)。從國務院辦(ban)公(gong)廳《關于印發深化醫藥(yao)衛生體制(zhi)改革(ge)2020年(nian)下半年(nian)重(zhong)點工作(zuo)(zuo)任(ren)務的(de)(de)通知》，到(dao)中(zhong)國銀保監會發布的(de)(de)《關于規(gui)范(fan)保險(xian)公(gong)司(si)健(jian)康(kang)管理服務的(de)(de)通知》與《關于規(gui)范(fan)保險(xian)公(gong)司(si)城(cheng)市(shi)定制(zhi)型商業(ye)醫療保險(xian)業(ye)務的(de)(de)通知（征求(qiu)意(yi)見稿(gao)）》，均為健(jian)康(kang)險(xian)提供了更多的(de)(de)發展機遇(yu)，也提出(chu)了更高的(de)(de)要(yao)求(qiu)。
（二）健康險市場現狀
1.醫療險競爭集中在中低端層次
目前醫(yi)療(liao)(liao)險(xian)市(shi)場(chang)上大(da)部(bu)分產(chan)品仍然是較低端(duan)的“百萬醫(yi)療(liao)(liao)險(xian)”，易受到(dao)“惠民保(bao)”類產(chan)品的沖擊，而(er)能(neng)夠覆蓋(gai)特(te)需部(bu)、國際部(bu)與私(si)立醫(yi)院(yuan)，且包(bao)含(han)門診(zhen)責任的高端(duan)醫(yi)療(liao)(liao)險(xian)產(chan)品供應較少(shao)，導(dao)致產(chan)品競爭集中在價格(ge)競爭，陷入了保(bao)障內(nei)容逐年擴大(da)、費率不(bu)升反降的怪(guai)圈。
2.重疾險保障范圍大、賠付次數多
重(zhong)疾(ji)(ji)險(xian)(xian)產品(pin)是(shi)健康險(xian)(xian)市場上保費規模最(zui)大的(de)(de)險(xian)(xian)種，也是(shi)壽險(xian)(xian)公司(si)高(gao)(gao)價值業(ye)務的(de)(de)基石。但(dan)是(shi)，隨著市場競爭(zheng)和互聯網的(de)(de)迅速發(fa)展，重(zhong)疾(ji)(ji)投保愈(yu)來愈(yu)方便，價格一降(jiang)再(zai)降(jiang)，保額越提越高(gao)(gao)，形態愈(yu)發(fa)復雜。近年來，圍繞重(zhong)疾(ji)(ji)險(xian)(xian)產品(pin)，整個行業(ye)已經面臨著定價不足(zu)的(de)(de)風險(xian)(xian)，幾乎所有的(de)(de)再(zai)保公司(si)均承受重(zhong)疾(ji)(ji)險(xian)(xian)的(de)(de)虧損。
3.長期醫療（費率可調）嶄露頭角
在(zai)短期(qi)(qi)健康險(xian)產(chan)品面(mian)臨“短險(xian)長做”的嚴(yan)控環境下，費率(lv)可調的長期(qi)(qi)醫(yi)療(liao)險(xian)產(chan)品或許成為醫(yi)療(liao)險(xian)的未來發展(zhan)趨勢。長期(qi)(qi)醫(yi)療(liao)險(xian)具(ju)有競(jing)爭較(jiao)少、監(jian)管較(jiao)嚴(yan)格、價(jia)格充足、短期(qi)(qi)賠付風(feng)險(xian)較(jiao)低等優點，但因其保障期(qi)(qi)間的長期(qi)(qi)性，亦存在(zai)特(te)有風(feng)險(xian)。
4.其他類型產品發展程度較低
失能和護理保險與國外市(shi)場(chang)有一定(ding)差距，尤其是護理險。
5.健康險業務盈利難
健(jian)(jian)(jian)康(kang)險運營風險高，實現(xian)業務(wu)利(li)潤難度較大(da)。根據(ju)人保(bao)健(jian)(jian)(jian)康(kang)、平(ping)安(an)健(jian)(jian)(jian)康(kang)、太保(bao)安(an)聯(lian)健(jian)(jian)(jian)康(kang)、復星(xing)聯(lian)合(he)健(jian)(jian)(jian)康(kang)等6家專(zhuan)業健(jian)(jian)(jian)康(kang)險公司披露(lu)的(de)經(jing)營數據(ju)來(lai)看，人保(bao)健(jian)(jian)(jian)康(kang)與平(ping)安(an)健(jian)(jian)(jian)康(kang)2017年(nian)以來(lai)僅實現(xian)微利(li)，而復星(xing)聯(lian)合(he)健(jian)(jian)(jian)康(kang)、瑞華健(jian)(jian)(jian)康(kang)成立較晚，截至2020年(nian)尚未實現(xian)盈利(li)。
表1 6家健康險公司2015—2020年凈利潤
數據(ju)來源：根據(ju)保險公司公布(bu)的(de)年度信(xin)息披露報(bao)告整(zheng)理。
6.健康服務使用率低
保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司提供的(de)健(jian)康體檢(jian)、健(jian)康咨詢、健(jian)康促進、疾病預(yu)(yu)防、慢病管(guan)理(li)、就醫服(fu)(fu)務、康復護理(li)等健(jian)康管(guan)理(li)服(fu)(fu)務，絕大(da)多數(shu)平均(jun)使用率(lv)在(zai)2%以下。雖(sui)然健(jian)康管(guan)理(li)服(fu)(fu)務的(de)使用頻(pin)率(lv)也與(yu)服(fu)(fu)務類型密切(qie)相關，如預(yu)(yu)約(yue)掛號(hao)、在(zai)線問診(zhen)（圖文/電(dian)話/視頻(pin)）、健(jian)康體檢(jian)、齒科服(fu)(fu)務等，客(ke)戶接(jie)受(shou)度(du)高(gao)，則(ze)使用頻(pin)率(lv)相對較高(gao)，而一(yi)些緊急救(jiu)援(yuan)、海外就醫等，本身發生概(gai)率(lv)較低(di)，使用頻(pin)率(lv)則(ze)相對較低(di)。保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司使用率(lv)最(zui)大(da)的(de)服(fu)(fu)務是就醫綠(lv)通，大(da)多數(shu)的(de)就醫綠(lv)通將使用條件限定(ding)為重疾，導(dao)致(zhi)了(le)服(fu)(fu)務使用率(lv)明(ming)顯沒有(you)達到保(bao)(bao)險(xian)(xian)公(gong)司的(de)預(yu)(yu)期，客(ke)戶的(de)感知度(du)有(you)限。
7.快速發展背后潛在風險
快速發(fa)展與粗放(fang)式的(de)經營，導致(zhi)健康險在(zai)產(chan)品(pin)設計、信息(xi)披露、銷售等各方面(mian)存在(zai)風險，這(zhe)也(ye)是(shi)近幾年監(jian)管關(guan)注的(de)重點。
三、商業健康險經營風險和應對
（一）產品風險
1.重疾險
重疾險產品(pin)主要導(dao)致定價不足的因素有：
a.逆選擇(ze)風險(xian)
重(zhong)疾產品的(de)(de)(de)投保(bao)，更多基(ji)于客(ke)戶的(de)(de)(de)主動(dong)告知，缺乏進一(yi)步的(de)(de)(de)數據(ju)支(zhi)撐與風險控制措施(shi)。以重(zhong)疾賠付中(zhong)最(zui)為典型的(de)(de)(de)逆選擇甲狀(zhuang)腺癌為例，因其治(zhi)愈率高，治(zhi)療費用低，存(cun)在較大的(de)(de)(de)獲益空(kong)間，逆選擇動(dong)力(li)較高。但(dan)該險種(zhong)在核保(bao)核賠中(zhong)，較難(nan)核實帶(dai)(dai)病(bing)投保(bao)的(de)(de)(de)依據(ju)，導致甲狀(zhuang)腺癌的(de)(de)(de)保(bao)險客(ke)戶發(fa)病(bing)率遠高于中(zhong)國人口的(de)(de)(de)實際發(fa)病(bing)率，且存(cun)在多家投保(bao)的(de)(de)(de)情況，給(gei)整個行業帶(dai)(dai)來了巨額(e)虧損(sun)。
新重疾(ji)定(ding)義修改后，甲狀腺癌納入輕癥疾(ji)病范疇，在一(yi)定(ding)程度上降低了賠付(fu)金額，但綜合考慮輕癥豁免保險費等影(ying)響，賠付(fu)金額下降有限，仍(reng)然存在一(yi)定(ding)的獲益空間(jian)，在重疾(ji)未來經營中仍(reng)存在較大風險。
b.檢測率提高帶來的風(feng)險
隨著國(guo)民收入的(de)(de)(de)提升(sheng)，醫(yi)療(liao)技(ji)(ji)術不斷進(jin)步，客戶體檢(jian)(jian)頻(pin)率提高，先(xian)進(jin)的(de)(de)(de)醫(yi)療(liao)技(ji)(ji)術亦導致疾(ji)(ji)病檢(jian)(jian)出率不斷提升(sheng)，過去(qu)10年的(de)(de)(de)重疾(ji)(ji)經驗較難(nan)預測(ce)未來(lai)客戶的(de)(de)(de)體檢(jian)(jian)行為，更難(nan)預測(ce)未來(lai)醫(yi)療(liao)技(ji)(ji)術的(de)(de)(de)發展。目前(qian)這部分(fen)的(de)(de)(de)未知(zhi)(zhi)因素(su)并沒有在(zai)重疾(ji)(ji)定價中體現，未來(lai)存在(zai)一定的(de)(de)(de)未知(zhi)(zhi)賠(pei)付。
c.重疾本身的惡化(hua)風險
隨著人民生(sheng)活水平提高，“三(san)高”“痛(tong)風”等“富貴病(bing)”，以(yi)及大城市壓(ya)力(li)下的(de)女性(xing)乳腺癌(ai)等疾病(bing)的(de)發病(bing)率(lv)逐年顯著提高。未來也會導致發生(sheng)率(lv)的(de)惡化。
2.醫療險
醫療險(xian)相(xiang)比重疾險(xian)，受更(geng)多復雜因(yin)素影響(xiang)（如醫療的通貨膨脹及醫保制度的變更(geng)等），經營風險(xian)更(geng)大。
a.價格競爭風險
醫(yi)療險迅速(su)發展的(de)(de)(de)一(yi)大(da)原(yuan)因是由于“百萬(wan)醫(yi)療”的(de)(de)(de)誕生，其巨大(da)的(de)(de)(de)潛在市(shi)場亦(yi)吸引(yin)了(le)(le)較多財(cai)(cai)產(chan)險公司的(de)(de)(de)經營(ying)(ying)，市(shi)場競爭(zheng)激(ji)烈。百萬(wan)醫(yi)療誕生的(de)(de)(de)5年來(lai)，費(fei)率(lv)并未隨著醫(yi)療通貨的(de)(de)(de)上漲(zhang)而(er)上漲(zhang)，反而(er)是持續走低。另一(yi)方面(mian)，惠民保給予了(le)(le)老(lao)百姓(xing)惠民的(de)(de)(de)價格，同時引(yin)入了(le)(le)帶病投保的(de)(de)(de)概念，使得老(lao)百姓(xing)對醫(yi)療險的(de)(de)(de)價格預期進一(yi)步(bu)(bu)降(jiang)低，商(shang)業百萬(wan)醫(yi)療的(de)(de)(de)市(shi)場受到較大(da)影(ying)響(xiang)。短(duan)(duan)期健康險為和惠民保以及長期醫(yi)療險展開市(shi)場競爭(zheng)，選擇了(le)(le)進一(yi)步(bu)(bu)降(jiang)低費(fei)率(lv)。據(ju)了(le)(le)解，部分財(cai)(cai)產(chan)險公司經營(ying)(ying)的(de)(de)(de)短(duan)(duan)期健康險較整(zheng)改前的(de)(de)(de)費(fei)率(lv)下降(jiang)幅度高達(da)40%左右，價格風(feng)險進一(yi)步(bu)(bu)加大(da)。
b.醫(yi)療通脹(zhang)的影響
2015年(nian)至(zhi)2019年(nian)國(guo)家統計局公(gong)開(kai)數據“居(ju)民人均醫(yi)療保(bao)健消費支(zhi)出”的(de)增長均維持(chi)在(zai)10%以上，即使在(zai)發病率不惡化(hua)的(de)情況(kuang)下，亦需(xu)要每(mei)年(nian)至(zhi)少漲10%來(lai)抵充(chong)通脹，但(dan)百萬醫(yi)療市場價格卻持(chi)續(xu)走低。未來(lai)上調費率，意味著失去市場，存量單的(de)賠(pei)付(fu)(fu)會迅(xun)速擊潰(kui)保(bao)險公(gong)司。保(bao)險公(gong)司只有(you)不斷做(zuo)大醫(yi)療業(ye)務，才能(neng)彌補存量業(ye)務的(de)虧損，隨著時間(jian)的(de)推(tui)移，面臨巨大的(de)賠(pei)付(fu)(fu)風(feng)險。
3.長期醫療的獨有風險
費率可(ke)調(diao)的長期醫療險產(chan)品亦存(cun)在特有(you)風(feng)險：
a.免賠(pei)額杠桿效應
醫(yi)療(liao)(liao)(liao)通脹既會提(ti)(ti)高醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用規模(mo)，也會提(ti)(ti)高醫(yi)療(liao)(liao)(liao)費(fei)用超過免賠額的概率，從而(er)增(zeng)加整體賠付(fu)。以百萬醫(yi)療(liao)(liao)(liao)1萬免賠額為例，平(ping)均(jun)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)支出2萬，醫(yi)療(liao)(liao)(liao)通脹10%時，賠付(fu)金額上漲20%。
b.死(si)亡(wang)螺旋
賠(pei)(pei)付的(de)(de)惡(e)化(hua)，以及健(jian)康體人(ren)群選擇性(xing)退(tui)保(bao)加(jia)劇賠(pei)(pei)付率(lv)攀升(sheng)，保(bao)險公司可(ke)通過(guo)調整費率(lv)彌補虧損(sun)。但一旦上調，更加(jia)刺激(ji)健(jian)康人(ren)群退(tui)出，惡(e)性(xing)循環，最終導致留存客戶帶(dai)病體占比愈(yu)來(lai)愈(yu)高(gao)，整個長期(qi)醫療(liao)無盈利可(ke)能。從國(guo)外實際案例(li)來(lai)看，美國(guo)某(mou)產(chan)(chan)品(pin)在(zai)(zai)1981年(nian)至2008年(nian)期(qi)間，由(you)于該產(chan)(chan)品(pin)的(de)(de)調費始終未達(da)到盈虧平衡(heng)，業(ye)務一直(zhi)在(zai)(zai)虧損(sun)，費率(lv)年(nian)化(hua)漲幅(fu)高(gao)達(da)20%（達(da)到初始費率(lv)的(de)(de)220倍），導致年(nian)化(hua)退(tui)保(bao)率(lv)也達(da)到了20%，帶(dai)病體傾(qing)向于繼續(xu)投保(bao)，而(er)健(jian)康體傾(qing)向于退(tui)保(bao)（截至2008年(nian)客戶人(ren)數從頂(ding)峰時期(qi)的(de)(de)33萬人(ren)降(jiang)至683人(ren)），人(ren)群結構惡(e)化(hua)及持續(xu)治(zhi)療(liao)效應加(jia)劇賠(pei)(pei)付率(lv)攀升(sheng)，最終陷入死亡螺旋。
4.“大數據”不夠大，“科技賦能”不夠科技
隨著移動互聯、大數據、人工(gong)智(zhi)能等新興技術的(de)(de)廣泛應用，客戶(hu)保險意識的(de)(de)穩(wen)步提(ti)升，科技賦能成為許多壽(shou)險公司創新的(de)(de)主要手段。
雖(sui)然近幾年很多保險(xian)公司都在宣(xuan)傳“大數(shu)據(ju)”，仿佛(fo)一夜之(zhi)間(jian)從金融企業轉型成(cheng)了科技企業，可以(yi)通(tong)過(guo)數(shu)據(ju)庫中幾百萬、上千萬的(de)客(ke)戶數(shu)據(ju)建立起完善(shan)的(de)客(ke)戶畫像，按(an)圖索(suo)驥地設計產品(pin)、開展(zhan)業務，但很大程度上，健康險(xian)產品(pin)的(de)設計還(huan)停滯在畫餅充饑的(de)階段。
一方面來看，與壽險(xian)(xian)產品主要根據(ju)生命表進行設計不(bu)同，健康險(xian)(xian)產品所(suo)需要的(de)定(ding)價數(shu)據(ju)更為多(duo)種多(duo)樣(yang)，并且來源不(bu)一、數(shu)據(ju)變化快，不(bu)同人群、不(bu)同地區的(de)差異性更大。而我(wo)國的(de)醫(yi)療(liao)數(shu)據(ju)相對(dui)封(feng)閉，保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司難以獲得(de)相關數(shu)據(ju)，且保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司與醫(yi)院、社保(bao)(bao)體(ti)系銜接(jie)程度弱，現有醫(yi)療(liao)體(ti)系信息不(bu)對(dui)稱，過度醫(yi)療(liao)、醫(yi)療(liao)欺詐等行為也(ye)對(dui)保(bao)(bao)險(xian)(xian)公司的(de)控費造成了不(bu)利影響。
另一方(fang)面，與國(guo)外成熟的(de)保(bao)險(xian)-醫療(liao)(liao)對(dui)(dui)接模式不(bu)(bu)同(tong)，受制于多方(fang)認識(shi)不(bu)(bu)統一等(deng)原因(yin)，我國(guo)保(bao)險(xian)公(gong)司對(dui)(dui)于醫療(liao)(liao)行為的(de)介入不(bu)(bu)夠，健康險(xian)產品設計(ji)(ji)、定(ding)價、風控等(deng)更多是采用了以市(shi)場需求為主導，同(tong)時(shi)摸(mo)著石頭(tou)過河，發現問(wen)題解決(jue)問(wen)題的(de)方(fang)式，在產品設計(ji)(ji)初始(shi)就存(cun)在了較大的(de)不(bu)(bu)確定(ding)性(xing)及經營風險(xian)。同(tong)時(shi)，商業保(bao)險(xian)機(ji)構在和醫療(liao)(liao)機(ji)構的(de)對(dui)(dui)話中，占(zhan)據絕對(dui)(dui)的(de)劣勢(shi)地位，無(wu)法通過合作進行控費等(deng)舉措，事后管控風險(xian)手段有限。
從目(mu)前(qian)互聯(lian)網(wang)業(ye)務發展來看，線上業(ye)務流量成(cheng)(cheng)本(ben)(ben)大(da)幅增(zeng)加(jia)，同時保險(xian)產品價格(ge)的(de)(de)透(tou)明度增(zeng)加(jia)，也將(jiang)進一(yi)步(bu)壓縮(suo)產品費(fei)用(yong)水平，新模(mo)式增(zeng)加(jia)的(de)(de)成(cheng)(cheng)本(ben)(ben)支出必將(jiang)壓縮(suo)原來的(de)(de)費(fei)用(yong)支出，對(dui)傳統(tong)銷售模(mo)式發展造成(cheng)(cheng)影響，進一(yi)步(bu)沖擊保險(xian)業(ye)當前(qian)的(de)(de)保費(fei)基礎。后續如(ru)果無法(fa)通過效(xiao)率的(de)(de)持(chi)續提升(sheng)，實現(xian)新模(mo)式的(de)(de)盈(ying)利平衡(heng)，將(jiang)影響行業(ye)的(de)(de)持(chi)續穩(wen)定發展。
（二）銷售風險
健(jian)康(kang)(kang)險市場(chang)在快速發(fa)展的(de)同(tong)時，也存(cun)(cun)在不(bu)少隱患(huan)。2021年1月19日，銀保(bao)監(jian)會下(xia)發(fa)人身保(bao)險產(chan)品“負面清單”（2021版(ban)），相較2018版(ban)增(zeng)加21項(xiang)內容，共計73項(xiang)。其中多項(xiang)均為健(jian)康(kang)(kang)險產(chan)品上存(cun)(cun)在的(de)問(wen)題。例如健(jian)康(kang)(kang)險產(chan)品條(tiao)(tiao)款中等待(dai)期(qi)、保(bao)障(zhang)責任或責任免除約定(ding)的(de)判定(ding)條(tiao)(tiao)件(jian)不(bu)合(he)理；免責條(tiao)(tiao)款設(she)置存(cun)(cun)在不(bu)合(he)理地免除或減(jian)輕保(bao)險人責任等侵害消費者權益的(de)行為，而由此所帶來的(de)“短險長(chang)做”等問(wen)題也是監(jian)管部門治理的(de)重中之重。
（三）健康服務風險
1.不安全的健康服務
目(mu)前(qian)，保險公司提供的服務五花八門，疾(ji)病篩(shai)查為了彰顯差異化提供了多種基因(yin)檢(jian)(jian)測(ce)服務，如兒童天(tian)(tian)(tian)賦(fu)(fu)基因(yin)檢(jian)(jian)測(ce)等服務。“天(tian)(tian)(tian)賦(fu)(fu)基因(yin)”檢(jian)(jian)測(ce)號稱不僅(jin)能(neng)(neng)檢(jian)(jian)測(ce)孩(hai)子的健康(kang)，如體(ti)型發育、疾(ji)病風險等，還(huan)能(neng)(neng)檢(jian)(jian)測(ce)孩(hai)子的天(tian)(tian)(tian)賦(fu)(fu)，如運動潛能(neng)(neng)、藝術(shu)天(tian)(tian)(tian)賦(fu)(fu)、學習(xi)能(neng)(neng)力等，檢(jian)(jian)測(ce)報告有(you)幾十頁之厚。以目(mu)前(qian)的科(ke)技水(shui)平，“天(tian)(tian)(tian)賦(fu)(fu)基因(yin)”檢(jian)(jian)測(ce)并不靠譜，涉嫌炒作概念，同時不可靠的檢(jian)(jian)測(ce)方法，也會(hui)帶(dai)來一些健康(kang)安全隱患。
2.服務供應商參差不齊
絕(jue)大多數險(xian)企的(de)健康管(guan)理服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)專業能(neng)力(li)尚有限，更(geng)多依賴于第三方(fang)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)供(gong)(gong)應(ying)商(shang)所提(ti)供(gong)(gong)的(de)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)及運營。但(dan)市(shi)場(chang)上的(de)健康服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)供(gong)(gong)應(ying)商(shang)參差不(bu)齊，一些資質平平的(de)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)供(gong)(gong)應(ying)商(shang)，在實際合作(zuo)應(ying)用中(zhong)因為服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)專業能(neng)力(li)不(bu)足(zu)，很容易引發服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)投訴。此外，保(bao)(bao)險(xian)公司提(ti)供(gong)(gong)的(de)健康保(bao)(bao)障需(xu)求(qiu)具有長期性，而小型(xing)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)供(gong)(gong)應(ying)商(shang)存在經營困難轉型(xing)或破產時，將無(wu)法(fa)滿足(zu)長期服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)供(gong)(gong)給(gei)。不(bu)管(guan)是(shi)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)投訴還是(shi)服(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)(wu)合作(zuo)中(zhong)斷，都會為保(bao)(bao)險(xian)公司帶(dai)來聲譽風(feng)險(xian)。
（四）風險應對策略
1.產品風險應對
健(jian)康(kang)險(xian)未來仍然(ran)是重疾(ji)和醫(yi)(yi)療(liao)的(de)市(shi)場(chang)。目前重疾(ji)險(xian)不能調整價格(ge)，醫(yi)(yi)療(liao)無論長(chang)短均面臨醫(yi)(yi)療(liao)通脹帶來的(de)風(feng)險(xian)，對保(bao)險(xian)公司經營健(jian)康(kang)險(xian)提出了極高的(de)要(yao)(yao)求，不但需要(yao)(yao)充足資本金來承擔未知的(de)賠付，亦要(yao)(yao)不斷(duan)通過核保(bao)、風(feng)控、醫(yi)(yi)療(liao)控費(fei)等一系列的(de)運營手段來減少損失。
對(dui)于重(zhong)疾(ji)險(xian)(xian)的(de)逆選(xuan)擇(ze)、檢測率(lv)提(ti)高和(he)惡化(hua)風(feng)(feng)險(xian)(xian)，從行業(ye)來看，須在(zai)重(zhong)疾(ji)的(de)定(ding)(ding)義(yi)和(he)發(fa)生(sheng)率(lv)上(shang)下大(da)功夫，以足夠嚴謹、標準(zhun)的(de)定(ding)(ding)義(yi)和(he)準(zhun)確的(de)發(fa)生(sheng)率(lv)來支持(chi)重(zhong)疾(ji)險(xian)(xian)乃至人身險(xian)(xian)行業(ye)的(de)發(fa)展。新版的(de)《中(zhong)國人身保(bao)險(xian)(xian)業(ye)重(zhong)大(da)疾(ji)病經(jing)驗發(fa)生(sheng)率(lv)表（2020）》對(dui)風(feng)(feng)險(xian)(xian)邊際進(jin)行了科學(xue)優化(hua)，有利于促進(jin)重(zhong)疾(ji)險(xian)(xian)產(chan)品的(de)定(ding)(ding)價(jia)更(geng)加科學(xue)合理(li)。而從保(bao)險(xian)(xian)公司來看，一(yi)方面要對(dui)風(feng)(feng)險(xian)(xian)保(bao)持(chi)敬畏之心，提(ti)前謀劃經(jing)營(ying)(ying)戰略，圍繞未來的(de)盈利模式布局(ju)，樹(shu)立長期思維(wei)，對(dui)長期保(bao)障類產(chan)品持(chi)續管理(li)。另一(yi)方面加強(qiang)保(bao)險(xian)(xian)科技的(de)應用，重(zhong)視科技賦能。在(zai)定(ding)(ding)價(jia)、開發(fa)、核(he)保(bao)、銷(xiao)售(shou)、核(he)賠等各個環節，依靠科技的(de)力量，提(ti)升(sheng)運營(ying)(ying)效率(lv)，有效防范(fan)風(feng)(feng)險(xian)(xian)。
對(dui)于醫療(liao)險(xian)(xian)的(de)(de)價(jia)格戰(zhan)、通(tong)(tong)脹、死(si)亡螺旋等方面(mian)的(de)(de)風(feng)險(xian)(xian)，保險(xian)(xian)公(gong)司(si)應基于大數據(ju)和(he)(he)人工(gong)智(zhi)能技術，收集(ji)并分析人群(qun)風(feng)險(xian)(xian)和(he)(he)醫療(liao)成(cheng)本等數據(ju)，賦能新產品精(jing)準開發和(he)(he)定(ding)價(jia)。通(tong)(tong)過(guo)(guo)健(jian)康管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)為標準體減少發病可能，通(tong)(tong)過(guo)(guo)疾病管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)延(yan)緩(huan)非標體的(de)(de)疾病進程，通(tong)(tong)過(guo)(guo)診療(liao)方案和(he)(he)費用(yong)支出(chu)的(de)(de)過(guo)(guo)程管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)為重(zhong)病患(huan)者合(he)理(li)(li)控費，并集(ji)合(he)用(yong)戶需求提(ti)供醫療(liao)和(he)(he)健(jian)康服務的(de)(de)篩選和(he)(he)供給，解決當下(xia)患(huan)者和(he)(he)未來患(huan)者的(de)(de)醫療(liao)和(he)(he)健(jian)康管(guan)(guan)(guan)(guan)理(li)(li)需求，由被動(dong)理(li)(li)賠轉向主(zhu)動(dong)防(fang)治(zhi)，附加產品的(de)(de)健(jian)康增值服務。同時，根據(ju)精(jing)準化(hua)的(de)(de)風(feng)險(xian)(xian)評估(gu)，實行個性化(hua)定(ding)價(jia)模式。
2.銷售風險應對
長久以來，銷(xiao)售(shou)誤導問題不僅侵(qin)害了(le)(le)消費者的(de)合法(fa)權益(yi)，更(geng)讓人們對(dui)保(bao)險(xian)產品產生了(le)(le)抗拒心理，制(zhi)約了(le)(le)我國保(bao)險(xian)業的(de)健(jian)康發展。隨著監(jian)管的(de)進(jin)一步趨(qu)嚴，“負面(mian)清單”作為(wei)監(jian)管部門劃定的(de)“禁區”，已成為(wei)各保(bao)險(xian)公(gong)司在開發銷(xiao)售(shou)產品時(shi)的(de)一個指引，例如近段時(shi)間備受監(jian)管矚目的(de)短期(qi)健(jian)康險(xian)，未來將(jiang)類似車險(xian)經營，從條款、宣(xuan)導、收費等方面(mian)避(bi)免任何長期(qi)的(de)誤導。
線下(xia)(xia)方(fang)式仍是保險交易的主(zhu)要渠(qu)道，但服(fu)務線上化已經成為新趨(qu)勢，通過線上與(yu)線下(xia)(xia)相結合(he)方(fang)式，可以了(le)解客戶真實需求，建立用戶畫像并(bing)評級，鎖定目標客戶，并(bing)據此為其定制個性化健康險產品方(fang)案(an)，減少信(xin)息(xi)不對等(deng)產生(sheng)的銷(xiao)售誤(wu)導。
除自有渠道(dao)建設(she)外，保險公司(si)還應積(ji)極與(yu)保險中(zhong)介、TPA開展合(he)作，形成創新(xin)的產業(ye)鏈，提升產品(pin)設(she)計(ji)與(yu)醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)的業(ye)務(wu)占比。各類參與(yu)者不(bu)同程度地提供醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務(wu)、健康管理服(fu)務(wu)，其中(zhong)保險公司(si)構(gou)建健康生態(tai)，而TPA提供更多樣的服(fu)務(wu)內容(rong)，由此提高客(ke)戶滲透(tou)率，給保險帶(dai)來增量(liang)業(ye)務(wu)。
通過上述手段，將(jiang)保險營銷(xiao)從利(li)益導(dao)向(xiang)扭轉至客戶(hu)導(dao)向(xiang)，開發銷(xiao)售真(zhen)正符合客戶(hu)真(zhen)實需求的健(jian)康(kang)險產品，從而(er)在一(yi)定程度上消(xiao)除銷(xiao)售誤導(dao)存(cun)在的土壤。同(tong)時(shi)，也需要警惕新(xin)的銷(xiao)售模式所帶來的新(xin)的風險。
3.健康服務風險應對
“保障+服(fu)務(wu)(wu)(wu)”產品模式(shi)的(de)(de)(de)(de)普及率近年來顯著提(ti)高，但在構(gou)建“健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)險+健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)”生態的(de)(de)(de)(de)摸(mo)索過程(cheng)中，保險公(gong)司(si)仍存(cun)在以下痛點(dian)：健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)服(fu)務(wu)(wu)(wu)使用發(fa)生率低(di)、客戶(hu)(hu)感知(zhi)度差、存(cun)在不安全的(de)(de)(de)(de)健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)服(fu)務(wu)(wu)(wu)、健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)服(fu)務(wu)(wu)(wu)供應(ying)商參差不齊、在健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)服(fu)務(wu)(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)落實、推廣、管(guan)理(li)(li)(li)、監督等方面(mian)缺乏經驗。為(wei)此，行(xing)業(ye)正(zheng)積(ji)極推動標準的(de)(de)(de)(de)逐步統(tong)一，規范健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)行(xing)為(wei)，切實提(ti)升專業(ye)化(hua)服(fu)務(wu)(wu)(wu)水(shui)平。保險公(gong)司(si)可在設計保險健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)同(tong)時，綜(zong)合考慮目標客戶(hu)(hu)的(de)(de)(de)(de)職業(ye)、家庭、需求、服(fu)務(wu)(wu)(wu)偏好等，采(cai)購(gou)科學安全、精(jing)選(xuan)高頻且符合客戶(hu)(hu)需求的(de)(de)(de)(de)健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)；加(jia)強服(fu)務(wu)(wu)(wu)的(de)(de)(de)(de)落地及推廣；選(xuan)擇具備其服(fu)務(wu)(wu)(wu)領域相關執(zhi)業(ye)許可或經營資質的(de)(de)(de)(de)健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)合作機構(gou)開(kai)展(zhan)合作；充分(fen)利用衛生健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)部(bu)門及行(xing)業(ye)協會(hui)等公(gong)開(kai)信息(xi)，對(dui)健(jian)康(kang)(kang)(kang)(kang)管(guan)理(li)(li)(li)服(fu)務(wu)(wu)(wu)合作機構(gou)進行(xing)甄選(xuan)；建立定期評價及監督機制，督促服(fu)務(wu)(wu)(wu)機構(gou)改善服(fu)務(wu)(wu)(wu)質量，提(ti)升服(fu)務(wu)(wu)(wu)水(shui)平。
四、商業健康險發展契機
（一）產品創新
1.從紅海走入藍海
健康險(xian)(xian)產品仍(reng)處于不斷探(tan)索(suo)的(de)(de)階段。目前(qian)健康險(xian)(xian)產品的(de)(de)品類仍(reng)較少，主要集中(zhong)在醫療險(xian)(xian)與(yu)重疾(ji)險(xian)(xian)這樣的(de)(de)熱門產品，因(yin)此價(jia)格(ge)競(jing)爭(zheng)激烈。消費(fei)者(zhe)需求的(de)(de)提升與(yu)技術的(de)(de)發(fa)展，以及近期銀(yin)保(bao)(bao)(bao)監(jian)會對(dui)重疾(ji)險(xian)(xian)疾(ji)病范疇的(de)(de)重新界定和對(dui)短期健康險(xian)(xian)集中(zhong)規范等(deng)舉措，均(jun)在引導保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)公司將(jiang)眼光(guang)放得(de)更長(chang)遠，跳(tiao)出當前(qian)階段保(bao)(bao)(bao)額(e)、價(jia)格(ge)、賠付(fu)次數的(de)(de)低層次競(jing)爭(zheng)，開(kai)辟新的(de)(de)跑道。
隨著大(da)數(shu)據與(yu)(yu)(yu)(yu)保險(xian)(xian)科技(ji)的(de)(de)(de)(de)進一(yi)步(bu)(bu)發展與(yu)(yu)(yu)(yu)完(wan)善，未(wei)來保險(xian)(xian)公(gong)司將能(neng)夠通(tong)過數(shu)據與(yu)(yu)(yu)(yu)技(ji)術的(de)(de)(de)(de)結合(he)，根據客戶畫像，進一(yi)步(bu)(bu)研究細分人群的(de)(de)(de)(de)產(chan)品需(xu)(xu)求與(yu)(yu)(yu)(yu)健(jian)康趨勢，與(yu)(yu)(yu)(yu)醫療機構、TPA服務商、體(ti)檢中心及藥企在大(da)健(jian)康領域開(kai)展合(he)作。例如針對(dui)某一(yi)特定(ding)疾病(bing)研究其(qi)風險(xian)(xian)群體(ti)、治療手段與(yu)(yu)(yu)(yu)費用、可能(neng)存在的(de)(de)(de)(de)并發癥及術后(hou)護理(li)需(xu)(xu)求，從(cong)而(er)開(kai)發出(chu)更(geng)有針對(dui)性的(de)(de)(de)(de)疾病(bing)產(chan)品；或是通(tong)過對(dui)老(lao)年群體(ti)的(de)(de)(de)(de)發病(bing)病(bing)種(zhong)、發病(bing)率和治療費用開(kai)展深度研究，與(yu)(yu)(yu)(yu)健(jian)康產(chan)業開(kai)展家庭醫生、慢(man)病(bing)管(guan)理(li)與(yu)(yu)(yu)(yu)老(lao)年健(jian)康促進等(deng)服務項目的(de)(de)(de)(de)合(he)作，開(kai)發銷售(shou)更(geng)符合(he)老(lao)齡化社(she)會的(de)(de)(de)(de)特色產(chan)品等(deng)。
2.智能定價模式
“大(da)數(shu)(shu)法則”是近代保(bao)險業賴以生存(cun)的數(shu)(shu)理基礎(chu)，保(bao)險公司過往的定價更多基于行業數(shu)(shu)據和(he)統(tong)計(ji)數(shu)(shu)據，其差異化定價也(ye)無(wu)非基于客戶性(xing)別、年(nian)齡、職業類型和(he)既(ji)往病(bing)史而增減。其中行業與統(tong)計(ji)數(shu)(shu)據滯(zhi)后于社會進步、醫學水平、醫療手(shou)段的發展(zhan)，在(zai)銷售時(shi)收集的個人既(ji)往信息對未來健康趨勢的提示也(ye)有限。
而隨(sui)著大(da)數據(ju)(ju)技(ji)術(shu)的(de)發展，行業內普遍認為(wei)未(wei)來可以(yi)(yi)根據(ju)(ju)用戶數據(ju)(ju)的(de)模型(xing)更精準地預測某一群體的(de)健康(kang)趨勢與(yu)疾病風(feng)險，并據(ju)(ju)此進行產(chan)品開發與(yu)定價(jia)。在此基礎(chu)上，保險公司還可以(yi)(yi)通過與(yu)體檢機構和醫療機構合(he)作，以(yi)(yi)產(chan)品基礎(chu)標準為(wei)參考，同(tong)時結合(he)客戶的(de)個人(ren)(ren)數據(ju)(ju)進一步提高風(feng)險預測的(de)準確性，做到智(zhi)能化的(de)保險責任(ren)組合(he)與(yu)定價(jia)，保險產(chan)品的(de)“千(qian)人(ren)(ren)千(qian)面”與(yu)“千(qian)人(ren)(ren)千(qian)價(jia)”將成為(wei)現實。
（二）新業務模式建設
在“保(bao)險(xian)姓保(bao)”的背景之(zhi)下，健康(kang)險(xian)產品的更新，使得客(ke)戶對于保(bao)險(xian)保(bao)障(zhang)性需求提(ti)升。而醫療(liao)健康(kang)服(fu)務的產品差異(yi)性體現，也帶來產品競爭力的提(ti)高。由此，多(duo)重原因之(zhi)下，具(ju)備(bei)實(shi)力的保(bao)險(xian)公(gong)司應積極探(tan)索(suo)“保(bao)險(xian)+服(fu)務”模(mo)式，并將(jiang)其提(ti)升到戰略層面，逐(zhu)步以(yi)自建、并購、參股等方式構(gou)建健康(kang)生態，提(ti)供養老機構(gou)、醫療(liao)服(fu)務機構(gou)、互(hu)聯網醫療(liao)、健康(kang)管理等醫療(liao)服(fu)務。
各大保(bao)險(xian)公司布局醫(yi)養產業(ye)，一(yi)方面(mian)(mian)(mian)是看中養老社(she)區的(de)發(fa)展潛力，促進(jin)大額(e)保(bao)單的(de)銷售；另一(yi)方面(mian)(mian)(mian)也是從側面(mian)(mian)(mian)對醫(yi)療(liao)行業(ye)進(jin)行滲透，在不打破當(dang)下醫(yi)療(liao)產業(ye)壁(bi)壘的(de)前提下，通過參(can)股或(huo)控(kong)股等方式，參(can)與醫(yi)療(liao)機構管理，與醫(yi)療(liao)服務提供者之間(jian)真正(zheng)實現“風險(xian)共擔、利益共享”的(de)統一(yi)體，打造保(bao)險(xian)公司真正(zheng)具有掌控(kong)力的(de)“醫(yi)養閉(bi)環”。
（三）“健康險+健康管理服務”生態
構建(jian)“健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)+健(jian)(jian)康(kang)(kang)管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)”生態(tai)，以客戶為中(zhong)心(xin)，提供多元化、全(quan)方位、全(quan)鏈(lian)式的健(jian)(jian)康(kang)(kang)管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)。在當(dang)前(qian)的大健(jian)(jian)康(kang)(kang)生態(tai)圈構建(jian)中(zhong)，圍繞(rao)客戶的診(zhen)(zhen)前(qian)（健(jian)(jian)康(kang)(kang)教育及預(yu)防，早(zao)期篩(shai)查及干預(yu)）、診(zhen)(zhen)中(zhong)（就醫協助(zhu)及服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)）、診(zhen)(zhen)后（病后管理(li)及關愛）全(quan)周期一站(zhan)式的高品(pin)質健(jian)(jian)康(kang)(kang)管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，秉承“以客戶為中(zhong)心(xin)”的理(li)念，沿著客戶需(xu)求價值鏈(lian)，構造場景(jing)、延伸服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)，從而降低(di)健(jian)(jian)康(kang)(kang)風險(xian)，減(jian)少疾病損失，滿足客戶多方位服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)需(xu)求。接下來(lai)，保險(xian)公司也將(jiang)規范健(jian)(jian)康(kang)(kang)管理(li)服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)行為、切實提升(sheng)專(zhuan)業服(fu)(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)(wu)水平(ping)，促(cu)進商業健(jian)(jian)康(kang)(kang)險(xian)穩健(jian)(jian)發(fa)展。
五、結語
道阻且長(chang)，行(xing)則將至，行(xing)而不(bu)輟(chuo)，未(wei)來可期。作為(wei)保(bao)險(xian)從業人員，需(xu)得時時將“險(xian)”字放在(zai)心(xin)(xin)(xin)中(zhong)，既要(yao)大膽(dan)探索(suo)未(wei)知領域的風(feng)(feng)景，也要(yao)謹(jin)守(shou)為(wei)生民立命的本心(xin)(xin)(xin)，切實通過(guo)產品(pin)和(he)服(fu)務上(shang)的創新，為(wei)“健康中(zhong)國”盡一(yi)份(fen)心(xin)(xin)(xin)力，為(wei)國泰民安添(tian)一(yi)份(fen)屏障，如此方能乘(cheng)風(feng)(feng)破浪，踏上(shang)保(bao)險(xian)業發展新時代(dai)的征(zheng)程(cheng)。
[作(zuo)者簡介] 付永進，國華人壽保(bao)險股份有限(xian)公司(si)總經(jing)理。