在大多數健康保(bao)險的合同中，通(tong)常有一條(tiao)款為“既(ji)往癥(zheng)”不予(yu)賠付。什(shen)么是既(ji)往癥(zheng)？既(ji)往癥(zheng)對投保(bao)有什(shen)么影響呢？如何避(bi)免(mian)因(yin)既(ji)往癥(zheng)理(li)解有誤產(chan)生理(li)賠糾紛？

    什么是(shi)既往癥

    既往癥是(shi)指在保險合(he)同生效(xiao)之前(qian)，被保險人已經存(cun)在的(de)疾(ji)病、健(jian)康問題或異常狀況。簡單(dan)來說，就是(shi)投保前(qian)，就罹患了的(de)疾(ji)病。

    一般說來健康保險(xian)合同條款都對既(ji)往癥(zheng)做了明確解(jie)釋，比較常見的情況有4類：

     1.保險合同生效(xiao)前(qian)，醫生已有(you)明確(que)診(zhen)斷，長期治療(liao)未間斷。主(zhu)要(yao)指一些慢(man)性病，需要(yao)長期治療(liao)的，如高血壓、糖尿病、慢(man)性鼻炎、哮喘等。

     2.保險合同(tong)生效前(qian)，醫(yi)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失(shi)，有間(jian)斷用藥(yao)情況。比(bi)如間(jian)歇性(xing)心梗，甲(jia)狀腺功能減退等。

     3.保(bao)險合同(tong)生效前，醫生已有(you)明確(que)診斷(duan)，但未予治(zhi)療。比(bi)如輕度(du)頸椎病、腰椎間盤突(tu)出、膽(dan)結(jie)石。

     4.保險合同生效前，未(wei)經醫(yi)生診斷和治(zhi)療，但癥狀明顯(xian)且持續存在(zai)，以普通人醫(yi)學常識應(ying)當知曉。如不明原(yuan)因的頭暈、反(fan)復嘔吐、咯(ge)血等。

    不(bu)是(shi)(shi)所有生過的(de)病都是(shi)(shi)既(ji)往(wang)癥(zheng)。像常見(jian)的(de)感冒發燒(shao)、急(ji)性腸胃炎、肺炎等已經(jing)治愈出院的(de)疾病，就不(bu)能算作(zuo)既(ji)往(wang)癥(zheng)，因此(ci)不(bu)會影響(xiang)理賠。總的(de)來說，既(ji)往(wang)癥(zheng)并不(bu)是(shi)(shi)某一(yi)種(zhong)病，而是(shi)(shi)對客戶既(ji)往(wang)健康狀況(kuang)的(de)一(yi)種(zhong)概括性定義，同時，它也是(shi)(shi)影響(xiang)保險公司承保決策的(de)重(zhong)要(yao)事項。

    既往癥對投保的影響

    既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)代表的(de)(de)是(shi)已知的(de)(de)健(jian)康風險(xian)，而保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)保(bao)(bao)(bao)(bao)障的(de)(de)是(shi)未來尚(shang)未發生的(de)(de)風險(xian)。如(ru)(ru)果既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)的(de)(de)存在顯著增加(jia)了潛在的(de)(de)理賠風險(xian)，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)(gong)司可(ke)(ke)(ke)能(neng)會采取(qu)不同(tong)(tong)的(de)(de)承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)措(cuo)施，一(yi)般包括加(jia)費承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)、除外承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)、延期承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)和(he)拒保(bao)(bao)(bao)(bao)等。加(jia)費承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)是(shi)指(zhi)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)(gong)司可(ke)(ke)(ke)能(neng)會因(yin)(yin)為(wei)既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)而提高(gao)(gao)保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)費率，以平衡額(e)外的(de)(de)風險(xian)。除外承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)是(shi)指(zhi)某些情況(kuang)(kuang)下，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)(gong)司同(tong)(tong)意承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)，但明確(que)指(zhi)出(chu)因(yin)(yin)既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)直(zhi)接或間接引起的(de)(de)任何(he)索賠不予賠償。延期承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)是(shi)指(zhi)如(ru)(ru)果當(dang)前健(jian)康狀況(kuang)(kuang)不穩定或近期有嚴(yan)重(zhong)既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)(gong)司可(ke)(ke)(ke)能(neng)會推遲承(cheng)保(bao)(bao)(bao)(bao)，直(zhi)至狀況(kuang)(kuang)改善或還需(xu)經過一(yi)段時間觀(guan)察。拒保(bao)(bao)(bao)(bao)是(shi)指(zhi)在極端(duan)情況(kuang)(kuang)下，如(ru)(ru)果既(ji)往(wang)癥(zheng)(zheng)風險(xian)過高(gao)(gao)，保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)公(gong)(gong)(gong)司可(ke)(ke)(ke)能(neng)會拒絕提供保(bao)(bao)(bao)(bao)險(xian)。

    在購買健(jian)康(kang)保(bao)(bao)險時，被保(bao)(bao)險人(ren)應(ying)當如(ru)實提(ti)供健(jian)康(kang)告(gao)知，真實告(gao)訴(su)保(bao)(bao)險公司自身(shen)健(jian)康(kang)狀(zhuang)況，以確保(bao)(bao)將(jiang)來順(shun)利理賠并(bing)維(wei)護自己的(de)(de)權益。如(ru)果不確定既往(wang)癥(zheng)如(ru)何影響投(tou)保(bao)(bao)，最好咨詢保(bao)(bao)險專業(ye)人(ren)士或進(jin)行智能/人(ren)工核保(bao)(bao)流程。目前市(shi)場上(shang)的(de)(de)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)險產品日(ri)益豐富，有不少(shao)針對特定既往(wang)癥(zheng)人(ren)群設計的(de)(de)健(jian)康(kang)保(bao)(bao)險產品。消費者需要可以根據自身(shen)健(jian)康(kang)狀(zhuang)況選擇投(tou)保(bao)(bao)。

    除了(le)要求被保(bao)險(xian)(xian)人在(zai)投保(bao)時如實(shi)健(jian)康(kang)(kang)告知(zhi)外，保(bao)險(xian)(xian)公司(si)在(zai)理(li)(li)賠(pei)(pei)過程中還會有追溯調查環節，一(yi)般來說(shuo)，保(bao)險(xian)(xian)公司(si)在(zai)理(li)(li)賠(pei)(pei)環節，如果發現一(yi)些異常，如：高額的重疾險(xian)(xian)理(li)(li)賠(pei)(pei)、剛過等待期(qi)立即確(que)(que)診等，會啟(qi)動深入的理(li)(li)賠(pei)(pei)調查程序，以判斷客戶是否存在(zai)帶(dai)病(bing)投保(bao)的情況(kuang)(kuang)。建議(yi)消(xiao)費者在(zai)投保(bao)前(qian)一(yi)定(ding)要做好功課，認真閱讀保(bao)險(xian)(xian)合(he)同條(tiao)款，準(zhun)確(que)(que)理(li)(li)解既往癥定(ding)義(yi)，如實(shi)告知(zhi)健(jian)康(kang)(kang)情況(kuang)(kuang)，才能合(he)理(li)(li)享受保(bao)險(xian)(xian)保(bao)障、避免(mian)理(li)(li)賠(pei)(pei)糾紛！

    資料來源：

    ; 1.人保壽(shou)險E服務微信公眾號.【投保指(zhi)南(nan)】保險中的既往癥到底是啥？一篇講清楚.2024-11-15